Pouvons- nous prendre le temps de revenir sur cette interdiction en essayant de l'analyser à la lumière de l'évolution générale de la médecine ?

Rappelons nous les gros titres de l'actualité, il y a seulement quelques mis, lorsque l'affaire Mediator° battait son plein : laboratoires pourris, médecins corrompus, politiques pusillanimes... Pendant des semaines, que n'a-t-on entendu sur le sujet ! Mais, au-delà des jugements à l'emporte pièce, ne serait-il pas utile de prendre un minimum de recul afin de bien saisir comment s'établissent les progrès de la médecine et quelles en sont les conséquences au niveau de la société.

Nous sommes tous "achetés" !

Je suis médecin, cardiologue, et bien évidemment, tous les jours, invariablement – immanquablement - je me fais tenter, acheter, et peut être même corrompre, en tant que médecin, par les laboratoires pharmaceutiques. 

Mais, de la même manière, ne me suis-je pas fait acheter, tout au long de ma vie, en tant qu’individu, par ma boulangère (avec son grand sourire), par mon garagiste (« Tiens j’ai une promo pour un modèle qui conviendrait parfaitement à un type formidable comme vous !»), par mes amis (« Comment vas-tu ? »), par mes parents (« Pour ton anniversaire, nous t’offrons ce beau vélo, dont tu rêvais tant ! ») par mon amour (« Je t’aime tellement ! ») ? Nous vivons en société, et l’autre, dans la relation qu’il entretient avec nous, cherche bien souvent à nous inviter, nous séduire, nous tenter, et donc parfois nous corrompre. 

Comme le disait Adam Smith : « Ce n’est pas par altruisme, ni parce qu’on l’y oblige, que mon boucher me vend de la bonne viande mais, parce qu’il y trouve son intérêt ». 

La relation humaine n’est jamais neutre, mais au contraire toujours intéressée. Nous n’entrons en relation les uns avec les autres que si nous y trouvons un « intérêt », quel que soit le niveau où se situe celui-ci : économique, social ou affectif. Et de ce fait, ne peut-on pas penser que l’achat, ou du moins la tentative d’achat, serait finalement consubstancielle de la relation humaine ? Libre à moi, à titre individuel, d’y succomber ou non. Ce qui importe s’est d’observer les conséquences, au niveau de la société, de cette coopération « intéressée »

A partir de l’évolution de la mortalité en France, intéressons nous donc aux résultats qui ont découlé des relations - parfois qualifiés d’incestueuses - qu’ont entretenues au cours des ans, médecins, laboratoires pharmaceutiques et pouvoirs publics.

Evolution de la mortalité en France

En observant l’évolution du taux de mortalité standardisée pour 100 000 habitants, tirée à partir des données conjointes de l’Ined et de l’Insee [1], on constate immédiatement que la mortalité en France à été divisée par deux en 80 ans : il y avait 1 733 décès pour 100 000 habitants en 1925 contre 865 en 2005. (Graphique 1)

On remarque également, à la lecture du graphique, qu’il existe des pics de mortalité, influencés par les événements économiques, historiques ou encore climatiques. Ainsi il existe un pic de mortalité au moment de la crise de 1929 (1 769 décès/100 000), mais aussi lors de la campagne de France en 1940 (1 760) et de la libération (1 715) ; et, dans une moindre mesure, en 1963 lors de la guerre d’Algérie (1 167), ou encore lors de la canicule de 2003 (918).

Graphique 1 : Taux de mortalité annuelle standardisée pour 100 000 habitants en France

On constate aussi que chaque pic est suivi d’un « creux », car « on ne meurt qu’une fois … ». Ceci est vrai en 1930 (1 548) et en 2004 (842), mais le phénomène est particulièrement marqué à l’issue de la Deuxième Guerre mondiale avec des taux de mortalité particulièrement faibles en 1946, 1947 et surtout 1948 (1 217), la courbe se recalant, dès 1949, sur la pente descendante qu’elle avait avant guerre.

Enfin, même s’il s’agit là d’un truisme, il saute aux yeux que la Deuxième Guerre mondiale a été une mauvaise affaire en matière de mortalité ; nous verrons cependant que les Français ne mourraient pas uniquement sur les champs de bataille.

Toujours est-il que nous mourrons de moins en moins et surtout de plus en plus vieux ! En France, depuis la fin de la Deuxième Guerre mondiale, les hommes gagnent en moyenne chaque année trois mois d’espérance de vie. Pour les femmes, ce gain moyen sur les dix dernières années est de deux mois chaque année [2].

Evolution des causes de mortalité en France

Il est également très intéressant d’observer l’évolution différentielle des causes de mortalité, afin d’y trouver quelques explications concernant l’effet des traitements médicaux.

Dans le Graphique 2, sont représentés les taux de mortalité annuelle standardisée pour 100 000 habitants en fonction de différentes pathologies, avec, de bas en haut les suicides (en orange), les tumeurs (en vert), les infections (en bleu) et enfin les maladies de l’appareil circulatoire (en rouge).

On peut d’emblée remarquer que, durant la Deuxième Guerre mondiale, on mourrait non seulement sous les balles allemandes mais également du fait d’une recrudescence des décès par tumeur, par infections ou par maladie de l’appareil circulatoire. A l’inverse on observe un léger fléchissement des décès par suicide.

Graphique 2 : Taux de mortalité annuelle standardisée pour 100 000 habitants en fonction de différentes pathologies.


Taux de mortalité annuelle standardisée pour 100 000 habitants en fonction de différentes pathologies

La mortalité par suicide reste, au cours du temps, d’une constance… remarquable. Le taux était de 19/100 000 en 1925 et se retrouve à 18/100 000 en 2005. Il passe par un minimum durant la Deuxième Guerre mondiale (10 en 1943 et 1944) pour atteindre son maximum dans le milieu des années 1980 (23 en 1985 et 1986).

On peut analyser cette constance du taux de suicides de différentes manières. Faut-il y voir un source de désespérance, dans la mesure où l’on n’arrive pas à le faire diminuer, que l’on ne sait pas mieux prévenir du suicide au début du 21 ème siècle que dans les années folles ? Ou bien faut-il se réjouir de savoir que la société actuelle n’est, en fin de compte, pas plus désespérante que durant les trente glorieuses ? On peut également éventuellement envisager ce taux de mortalité, oscillant autour d’une moyenne de 17/100 000, comme un minimum incompressible, une sorte de limite naturelle indépassable.

Si l’on regarde à présent l’évolution de la mortalité par infection, on constate que celle-ci a subi une première décrue, exactement de 1928 à 1939. On connaît, à l’époque, les « microbes », et les règles d’asepsie et d’hygiène commencent à se généraliser. Après une recrudescence engendrée par la guerre, on observe ensuite une forte baisse à partir de 1945. A ce moment, en effet, la pénicilline a été découverte, puis fabriquée et commercialisée par les laboratoires pharmaceutiques. Les médecins la prescrivent et la diffusent au sein de la population ; et après elle, beaucoup d’autres antibiotiques suivront. A tel point que, dès les années 1970, le taux de mortalité par infections se confond avec celui des suicides, le présupposé minimum incompressible. Cette évolution ne sera qu'à peine entachée par l’épidémie de SIDA qui n’augmentera que très discrètement la mortalité par infections au cours des années 1990.

En ce qui concerne les tumeurs et la mortalité qui y est attachée, on peut voir que dans un premier temps, celle-ci était très stable avant guerre. Dès 1940, on retrouve là encore, une brutale augmentation du taux de mortalité par tumeurs. Puis ce taux augmente au cours du temps, mais cette augmentation se fait, au fur et à mesure, de plus en plus faible. Il semble que l’on atteigne, à partir du virage du millénaire, une asymptote, et qu’on ne dépassera pas un taux de 260 décès / 100 000 dans les années à venir. 

Curieusement, la courbe de mortalité par tumeurs semble suivre une évolution en miroir de celle de la mortalité par infections, comme s’il existait une sorte de vase communicant entre les deux. Comme si ceux qui ne sont pas morts d’infections mourraient finalement de tumeurs. Mais il s’agit là que d’une simple supposition graphique, sans aucune preuve.

La mortalité par maladies de l’appareil circulatoire

Celle-ci concerne avant tout, les maladies cardiaques (insuffisance cardiaque et infarctus du myocarde) ainsi que les accidents vasculaires cérébraux (ischémiques ou hémorragiques). Au sujet de cette courbe, on peut faire de nombreux commentaires. En tous les cas, moi j’en ai à vous soumettre ; c’est normal, c’est ma spécialité.

Tout d’abord on observe deux pics particulièrement intéressants : un premier en 1929, coïncidant avec la crise économique, puis un second en 1940, lors du début du conflit mondial. A ce moment, entre 1939 et 1940, le taux de mortalité par maladie de l’appareil circulatoire passe brutalement de 376 à 475 pour 100 000 habitants, soit une augmentation de 21 %.

Comme quoi, le dicton populaire « Il ne faut pas être cardiaque ! » se trouve confirmé. Les grandes émotions, effectivement, tuent les individus prédisposés aux affections cardio-vasculaires. Ceci ce vérifie aussi à l’occasion de tremblements de terre [3], ou encore lors de matchs de coupe du monde de football, quand l’équipe nationale joue, qu’elle gagne ou qu’elle perde d’ailleurs [4].

Néanmoins, hormis ces accidents, intéressons nous à la tendance générale. Avant guerre, en dehors de l’accident de 1929, on observe une relative stabilité ; avec tout de même de 1934 à 1939 une discrète ascension : on doit probablement commencer à mal bouffer et trop fumer ! Après la guerre (et ces deux pics de 1940 et 1944) ainsi que l’inévitable creux qui lui succède entre 1946 et 1948, on retrouve une courbe relativement stable de 1949 à 1976, qui se situe néanmoins, nettement au-dessus de ce que l’on observait avant guerre.

Mais brutalement, à partir de 1976, le taux de mortalité par maladies cardio-vasculaires décroît, de manière quasi-continue jusqu’à nos jours. Que c’est-il donc passé au milieu des années 1970 ?

Et bien à cette époque on a parfaitement identifié l’un des facteurs de risque des maladies de l’appareil circulatoire, il s’agit de l’hypertension artérielle (HTA). Et l’on a à disposition des molécules (les diurétiques et les bêtabloquants) que l’on sait efficaces pour baisser la tension artérielle.On dispose également des premières études, statistiquement valables, qui nous apprennent que le fait de baisser les chiffres tensionnels permet, effectivement, d’abaisser la mortalité par maladie de l’appareil circulatoire. Là encore, de la même manière qu’avec les antibiotiques, l’action conjuguée des laboratoires pharmaceutiques et des médecins conduit à la diffusion d’une thérapeutique permettant de diminuer l’une des causes de mortalité. 

Le traitement de l’HTA est un traitement préventif dont on apprendra petit à petit qu’il est efficace dans la prévention de l’ensemble des maladies de l’appareil circulatoire. Le traitement antihypertenseur diminue, en effet, tout à la fois les nouveaux cas d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques, mais aussi les nouveaux cas d’infarctus du myocarde ou d’insuffisance cardiaque.

Graphique 3 : Taux de mortalité annuelle standardisée pour 100 000 habitants des maladies de l’appareil circulatoire (échelle de gauche) et, parmi elles, des cardiopathies ischémiques (échelle de droite).

Un autre élément intéressant est de suivre, au sein des maladies de l’appareil circulatoire, la mortalité due aux seules cardiopathies ischémiques (c'est-à-dire les infarctus du myocarde et l’angine de poitrine) dont nous disposons des données spécifiques, uniquement depuis 1968 (graphique 3).

Dans un premier temps (de 1968 à 1975) on observe que si la mortalité de l’ensemble des maladies de l’appareil circulatoire reste relativement stable, celle due aux cardiopathies ischémiques présente une forte progression. Dans un deuxième temps, à partir de 1976 et jusqu’en 1985, on observe d’une part le début de la baisse progressive de la mortalité de l’ensemble des maladies de l’appareil circulatoire sous l’effet du traitement anti-hypertenseur et d’autre part on peut constater que si la mortalité des cardiopathies ischémiques continue de croître, elle le fait sur un rythme moins soutenu que durant la première période. On à donc là, en quelque sorte, la preuve graphique de l’efficacité du traitement antihypertenseur dans la prévention des cardiopathies ischémiques, puisque son introduction coïncide avec un fléchissement de la mortalité due à cette cause. 

Et puis dans un troisième temps, brutalement à partir de 1986, on observe une inversion de la courbe de mortalité par cardiopathies ischémiques qui, sans passer par une phase de plateau, amorce une décroissance régulière. Ceci se traduit d’ailleurs par une accélération de la chute de la mortalité de l’ensemble des maladies de l’appareil circulatoire que l’on peut observer entre 1986 et 1991.

De nouveaux progrès surviennent, en effet, au milieu des années 1980. On découvre à ce moment des thérapeutiques particulièrement performantes dans la prise en charge des cardiopathies ischémiques avérées, notamment dans les infarctus du myocarde. 

Chronologiquement, on obtient la preuve que les bêtabloquants, déjà utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle et ayant déjà démontré leur efficacité face à la survenue de nouveau cas d’accidents vasculaires cérébraux ou d’infarctus du myocarde (prévention primaire) sont également efficaces dans la prise en charge des patients ayant présenté un infarctus (prévention secondaire). 

On arrive ainsi à démontrer (à savoir !), par de nombreuses études statistiques, qu’en cas d’infarctus aigu, un traitement bêtabloquant, instauré le plus précocement possible, va permettre de diminuer le risque de mort subite, le risque de récidive d’infarctus, et au bout du compte diminuer la mortalité un mois après l’infarctus. Par la suite on démontrera également que ce bénéfice initial se maintient au long cours (pendant plusieurs années) et que le traitement bêtabloquant diminue également le risque d’apparition d’insuffisance cardiaque, complication redoutable du post-infarctus.

Mais les bêtabloquants ne sont pas les seuls. A la fin des années 1980 on a également documenté, toujours dans la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, l’efficacité du traitement par aspirine et celui par la streptokinase (agent thrombolytique, permettant la désocclusion d’une artère coronaire, phénomène qui est à l’origine de l’infarctus du myocarde) et l’on sait également que la combinaison des deux traitements présente un effet additionnel.

Puis, au cours des années 1990 et 2000, nous découvrirons l’utilité d’autres molécules dans la prise en charge des cardiopathies ischémiques, comme les statines (classe de médicaments hypocholestérolémiants) ou encore les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (permettant de réduire le risque d’insuffisance cardiaque après un infarctus). L’expérience permet alors d’établir les combinaisons les plus opportunes entre les différentes molécules. Et enfin, aux techniques purement médicamenteuses, vienne s’ajouter les possibilités d’angioplastie coronaire (permettant une désocclusion coronaire plus complète et plus durable que la thrombolyse, dans certaines circonstances) ainsi que la mise en place de défibrillateurs implantables (permettant d’éviter des morts subites par troubles rythmiques graves dans le post-infarctus).

Tous ces progrès expliquent que la mortalité à un mois, après un infarctus du myocarde, passe de 30 % environ dans les années 1950-1960 – à l’époque, on ne possédait aucun traitement digne de ce nom: on se contentait de mettre le patient dans un lit et … d’observer ce qui se passait – à moins de 5 % actuellement. Tous ces progrès rendent compte de la diminution globale de la mortalité des maladies de l’appareil circulatoire au cours des trente dernières années ; à tel point que le taux de mortalité standardisé pour 100 000 habitants par maladie de l’appareil circulatoire se situe à présent à un niveau inférieur au taux de mortalité par tumeur. En France depuis 2004, on meurt globalement plus souvent d’une tumeur que d’un accident circulatoire.

L’effet habituel et les accidents

L’affaire du Mediator°, n’est qu’un épiphénomène. Il y a eu de nombreux échecs par le passé, et certains beaucoup plus sordides (pensons à l’affaire de la Thalidomide [5]) ; il y en aura certainement de nouveaux à l’avenir. Restons donc vigilants, mais ne nous laissons pas aveugler par un seul accident, par un seul échec.

Malgré les erreurs, ou plutôt les inévitables tâtonnements, l’analyse des courbes des causes de mortalité au cours du vingtième siècle nous indique que, globalement, la collaboration humaine en matière de santé, avec toutes les différentes professions qu’elle implique, a été particulièrement efficace ; qu’elle a permis à l’ensemble de la population de vivre de plus en plus longtemps et probablement en meilleur état, c'est-à-dire de « vivre mieux ».

Il s’agit, bien entendu, d’une évolution globale sur laquelle viennent se greffer nombre d’exceptions ou cas particuliers. A partir de ces courbes, on ne peut entrevoir que l’efficacité « moyenne » des différentes thérapeutiques. Mais nous savons très bien, nous médecins, que l’effet d’un médicament sur une personne donnée est difficilement prévisible. Nous savons très bien qu’un « bon » médicament sera efficace sur, disons 70 à 80 % de nos patients ; mais qu’il sera sans effet sur 10 % d’entre eux et certainement délétère, voire mortel sur le restant. Rappelons nous le choc anaphylactique très grave qu’avait présenté, en 1998, notre ancien ministre Jean-Pierre Chevénement, avec un curare. 

A titre personnel, je ne suis pas près d’oublier, non plus, un patient à qui j’ai donné, dans les suites d’un infarctus du myocarde, de l’aspirine à petites doses afin d’éviter les récidives. Or, je savais que l’aspirine, même à petites doses, est susceptible de favoriser la formation d’ulcères digestifs. Pendant 10 ans, tout s’est très bien passé : mon patient allait très bien, ne présentant aucun signe, ni d’évolution de sa maladie coronaire, ni de mauvaise tolérance digestive de son traitement. Et puis un beau jour, il s’est présenté à la clinique où je travaille très fatigué, quasiment en état de choc : il était victime d’un volumineux ulcère gastrique à l’origine de saignements abondants. Il est mort sous nos yeux, dans l’heure suivant son admission, d’une hémorragie cataclysmique vis-à-vis de laquelle nous avons été totalement impuissants. L’aspirine qui lui avait été bénéfique pendant des années, l’aspirine que j’avais pris, moi médecin, la responsabilité de lui prescrire a fini par le tuer ! Mais faut-il pour autant, tout comme le Mediator°, retirer l’aspirine du marché ? Et dans ce cas songer également à supprimer les curares et la pénicilline parfois responsables d’accidents allergiques gravissimes ?

Bien évidemment non ! Car nous avons la preuve que l’aspirine est, en règle générale, bénéfique chez de nombreux patients et notamment chez ceux affectés de cardiopathies ischémiques. Mais que ceci se fait au prix de quelques incidents, de quelques « dommages collatéraux ». Tout ce que l’on doit faire, c’est dépister les patients chez qui l’aspirine sera mal tolérée afin de les protéger ou choisir un autre traitement. Et ce qui est vrai pour l’aspirine l’est pour chaque médicament.

Futur, corruption et « risque zéro »

Observons à présent un dernier graphique, se focalisant sur les causes de faible mortalité entre 1950 et 2008. Y sont reportées les courbes suivantes :

- en orange, celle des suicides, qui inscrit une discrète augmentation au cours des années 1980 ;

- en bleu, le taux de mortalité du aux infections. On y voit la chute de celui-ci entre 1950 et 1970, puis une évolution en plateau sur lequel vient se greffer un pic, de 1988 à 1998, très certainement secondaire à l’épidémie de SIDA, qu’on ne savait pas encore soigner correctement.

Graphique 4 :Taux de mortalité annuelle standardisée pour 100 000 habitants par suicides, infections, démences et accidents de transport.

Taux de mortalité annuelle standardisée pour 100 000 habitants par suicides, infections, démences et accidents de transport.

- la courbe en violet, celle des accidents de transport, est particulièrement intéressante. Quelque soit la part respective de chacun des facteurs, on voit bien que l’association de la coercition législative (limitations de vitesse, abaissement des seuils d’alcoolémie autorisés au volant…) à l’innovation technologique (ceinture de sécurité, air-bag, ABS…) s’avère particulièrement payante, avec un taux de mortalité pour 100 000 diminuant régulièrement depuis 1970, et se situant à présent en dessous de 10, c'est-à-dire moitié moindre que le taux de mortalité par suicides. Ce qui veut dire que la volonté des pouvoirs publics, associée à l’imagination des constructeurs automobiles peut faire baisser, à un niveau très bas et quasiment inimaginable il y a seulement 30 ans, la mortalité dans un domaine donné.

- la courbe en rouge, doit nous faire réfléchir sur les conséquences, à long terme, de nos actes. Il s’agit de la courbe de mortalité par démence et autres affections dégénératives neurologiques. On s’aperçoit que celle-ci était quasiment confidentielle avant les années 1980. Depuis, elle prend un envol assez constant, et même assez… inquiétant. Quo non ascendet ?

Les progrès de la médecine au cours du vingtième siècle ont été, à proprement parlé, extraordinaires. L’histoire de l’humanité n’avait jamais connu une telle réussite auparavant. Les mécanismes qui ont aboutit à un ce résultat doivent être bien analysés afin d’améliorer, s’il en est encore possible, cette évolution, et surtout ne pas la casser. Sous cet angle, deux réflexions s’imposent : l’une concernant l’inévitable corruption qui peut entacher les relations humaines, l’autre vis-à-vis du risque zéro et du fameux principe de précaution.

L’amélioration des thérapeutiques, particulièrement évidente dans le domaine des maladies infectieuses puis dans celles concernant l’appareil circulatoire, s’est faite, entre autre, grâce à la collaboration des médecins et des laboratoires pharmaceutiques, sous la surveillance des autorités sanitaires. Elle s’est donc faite avec d’inévitables tentatives d’achat ou de corruption des médecins par les laboratoires. Néanmoins les résultats, au bout du compte, sont bien là, et ils ont atteint un niveau probablement inespéré, ex ante. Il faut très certainement continuer de limiter et circonscrire, à titre individuel, la corruption ; et, fort logiquement, le législateur est progressivement venu mettre un peu d’ordre dans les relations médecins/laboratoires qui ont connu, par le passé, d’indiscutables abus ou dérapages. Il faut surtout éviter de mettre en place des systèmes qui risquent d’inciter à cette corruption, de l’institutionnaliser.

A cet égard, il semble intéressant d’observer le mode de fonctionnement des autorités sanitaires françaises. Car il semble évident, à l’heure actuelle, que celui-ci soit perfectible. 

En effet, tout nouveau médicament proposé sur le marché français doit subir une analyse scrupuleuse des autorités sanitaires avant d’être autorisé et éventuellement remboursé. Cette mise à disposition dépend de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) qui donne l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du médicament, de la Commission de Transparence du Médicament (CTM) qui évalue le Service Médical Rendu (SMR) et du Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) qui fixe, avec le ministère de la Santé, son prix et son taux de remboursement. Or, tout ce processus administratif qui conduit à l’AMM et à la fixation du prix d’un médicament en France s’effectue dans l’opacité la plus totale [6], avec des résultats pour le moins curieux.

On peut avant tout douter de l’efficacité réelle du système quand on voit son manque de réactivité. Ainsi l’AFSSAPS a attendu novembre 2009 pour interdire le Mediator° alors que les Etats-Unis avaient pris cette décision dès 1997 et la Suisse dès 1998. Or, cette même année 1998, des médecins experts de la Sécurité Sociale mettaient déjà en garde le directeur de l’Agence du Médicament des dangers potentiels de cette molécule [7].

Inversement, nous savons depuis septembre 2009 qu’il existe un médicament anticoagulant (le Dabigatran) qui s’avère à la fois plus simple d’usage, plus performant et plus sûr que le traitement de référence utilisé jusqu’à présent (les antivitamine K représentés dans cette étude par la warfarine) dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients présentant un trouble rythmique cardiaque, la fibrillation auriculaire. Utilisé à la bonne posologie, le Dabigatran diminue le risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral et, à terme, la mortalité par rapport au traitement classique par la warfarine  [8]; ceci sans augmenter le risque hémorragique qui constitue la complication la plus redoutée de tout traitement anticoagulant. 

Les Américains, par le biais de la FDA, ont donc pris la décision d’autoriser le Dabigatran dans la prévention des accidents emboliques en cas de fibrillation auriculaire [9], dès le mois d’octobre 2010. En France, on attend toujours. Le Dabigatran y est déjà commercialisé dans d’autres indications mais il n’est toujours pas autorisé et remboursé dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients affectés de fibrillation auriculaire. 

Ce retard de 5 mois, par rapport à la décision américaine, a déjà inévitablement occasionné un certain nombre de morts qui, au regard du nombre de patients concernés (on estime qu’il y a environ 750 00 personnes affectées d’une fibrillation auriculaire en France), est probablement déjà supérieur au nombre de personnes que le Mediator° a « tué » au cours de toute sa carrière.

On peut également s’interroger sur la « bienveillance » avec laquelle ces autorités sanitaires considèrent les médicaments provenant des laboratoires français. Ceux provenant du laboratoire Servier (celui-là même qui a commercialisé le Mediator°) à propos, par exemple, du prix accordé au Coversyl° qui reste un médicament cher, et même le plus cher de sa classe (celle des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, utilisée dans le traitement de l’HTA ou de l’insuffisance cardiaque). Mais également ceux proposés par les laboratoire Boiron, leader mondial de l’homéopathie, alors que le SMR de l’homéopathie prête franchement à caution et n’a en tous les cas jamais été prouvée scientifiquement. Quels que soient les mécanismes ou les motivations (préservation de l’industrie pharmaceutique « française », conflits d’intérêts entre experts et direction des laboratoires…) les résultats ne sont pas, dans ce cas, à la hauteur des espérances. On peut (on doit ) mieux faire.

Enfin ce système fonctionne de plus en plus dans la crainte et dans la peur, ce qui nous confine progressivement dans une situation proche de l’impasse. L’obsession du « risque zéro », un principe de précaution poussé à l’extrême, conduisent les autorités sanitaires à une surveillance pointilleuse ne visant à retenir que des médicaments sûrs « à 100 % ». Nombre de molécules sont soit rejetées, soit retardées de façon anormale dans leur mise à disposition, sous le prétexte qu’elles peuvent induire un effet délétère ; même si ce dernier s’avère extrêmement rare, exceptionnel, voire simplement suspecté. 

En espérant ne retenir que des thérapeutiques « parfaites », à savoir efficaces chez tout le monde mais sans aucun danger, le système se grippe. Le niveau de sélection devient tellement difficile à atteindre dans certaines spécialités médicales que les laboratoires pharmaceutiques finissent par renoncer. Les investissements deviennent trop coûteux au regard d’une rentabilité de plus en plus incertaine. 

Or, l’histoire de la médecine nous apprend qu’une thérapeutique qui serait tout à la fois parfaitement efficace et parfaitement sûre n’a jamais existé, et il est donc fort probable qu’elle n’existera jamais. Tout en restant vigilant, acceptons de reconnaître que cette évolution continuera de se faire au prix de tâtonnements, de quelques erreurs, de quelques morts, mais au bénéfice du plus grand nombre. Le risque est inhérent à l’existence : assumons le, réapprenons à vivre avec lui. Car l’obsession du « risque zéro » et le dogme du principe de précaution nous conduisent inévitablement à l’immobilisme.

Il est indispensable que nous retrouvions une dynamique dans l’innovation thérapeutique ; une dynamique saine et raisonnable, c'est-à-dire favorisant l’innovation, acceptant le risque, réagissant rapidement face aux accidents mais aussi aux progrès et limitant au mieux la corruption. Pour se faire, une réforme du fonctionnement des autorités sanitaires paraît indispensable. Il faut mettre en place un système plus réactif, plus efficace, sanctionnant les manquements mais aussi gratifiant vis-à-vis des bonnes décisions. Il nous faut, pour paraphraser Juvénal, un système nous permettant de surveiller les gardiens.

Car, ne plus fumer, ne plus boire d’alcool, bouger, sauter, manger 6 à 8 fruits par jour… D’accord, mais pour quoi faire ? Pour, qu’à terme, nous vivions tous jusqu’à 120 ans, en ayant pris notre retraite à 60, à la charge de nos d’enfants trop peu nombreux, tous cancéreux et tous déments?

Références :

1- Données INED et INSEE

http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=0&ref_id=NATTEF06230

2- INSEE. L’écart entre les hommes et les femmes reste élevé mais se réduit.

http://www.insee.fr/fr/themes/document.asp?id=3090&reg_id=0#inter3

3- Keiko Ogawaa. Increased acute myocardial infarction mortality following the 1995 Great Hanshin-Awaji earthquake in Japan. Int J Epidemiol. 2000 ; 29(3):449-55.

http://ije.oxfordjournals.org/content/29/3/449.full?sid=f2043416-42e4-420e-9ee7-ebacd4df0f09

4- Wilbert-Lampen U. Cardiovascular events during World Cup soccer. N Engl J Med. 2008; 358(5):475-83.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707427#t=article

Il s’agit d’une étude effectuée au sein de 15 établissements hospitaliers bavarois de la région de Munich, durant la coupe du monde de football 2006, organisée en Allemagne. Dans cette étude, on observe une forte augmentation du nombre quotidien d’accidents cardiovasculaires les jours où l’équipe d’Allemagne joue, par rapport à la même période durant les années de référence de 2005 et 2003. Ces pics de mortalité sont particulièrement marqués lors du quart de final (match 5) et de la demi finale (match 6) où l’équipe d’Allemagne a, successivement, gagné contre l’Argentine et perdu contre l’Italie.

Figure 1 : Evénements cardiovasculaires quotidiens observés dans 15 centres bavarois du 1 mai au 31 juillet en 2003, 2005 et 2006.

La Coupe du Monde 2006 a été organisée en Allemagne du 9 juin au 9 juillet. Les matchs de coupe du monde 2006 de l’équipe d’Allemagne sont indiqués par les chiffres de 1 à 7 :

Match 1 : Allemagne contre Costa Rica

Match 2 : Allemagne contre Pologne

Match 3 : Allemagne contre Equateur

Match 4 : Allemagne contre Suède

Match 5 : Allemagne contre Argentine

Match 6 : Allemagne contre Italie

Match 7 : Allemagne contre Portugal (match pour la troisième place)

Match 8 : finale entre l’Italie et la France

5- La thalidomide est un tranquillisant, commercialisé dans plusieurs pays entre 1958 et 1961. Elle a été utilisée pour diminuer les nausées de début de grossesse des femmes enceintes jusqu’à ce que l’on s’aperçoive qu’elle était responsable de malformations chez les nouveaux-nés : ceux-ci naissaient privés de bras et de jambes !

6- Société Civile n°53. 5 décembre 2005. Déremboursement des médicaments. La transparence en question

http://www.ifrap.org/Deremboursement-des-medicaments,0756.html

7- Le Figaro santé

http://www.lefigaro.fr/sante/2010/12/17/01004-20101217ARTFIG00516-mediator-l-assurance-maladie-mettait-en-garde-des-1998.php

8- Etude RE-LY

http://www.gita-thrombose.org/data/ModuleGestionDeContenu/Pathologie%20artérielle/784.asp

9- Décision de la FDA sur l’agrément du Dabigatran dans la fibrillation auriculaire.

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm230241.htm