Le régime de santé américain

L’inflation des frais de santé aux États-Unis dépasse depuis de nombreuses années le taux de croissance économique et le taux d’inflation générale. Le budget de santé représente aujourd’hui 17 pour cent du PIB et on prédit qu’il atteindra les 20 pour cent en 2016. Les budgets de santé absorbent chaque année près de 5000$ du revenu de l’Américain moyen.

Défiscalisation des primes d’assurance réservée aux employeurs et déresponsabilisation des usagers

L’origine de ce gonflement tient pour une large part à l’escalade des frais de santé liée à l’exonération fiscale réservée aux seules primes d’assurance-santé offertes par les employeurs. Il faut savoir que les contributions de l’employeur à ce régime qui remonte à la deuxième guerre mondiale, ne sont pas considérées comme un salaire de l’employé. C’est ainsi que l’exemption fiscale a amené les employeurs et leurs employés, à l’instigation de leur syndicat, à opter pour des régimes d’assurance comportant de minimes franchises et de fortes primes.

La régulation de l’assurance est aussi omniprésente. L’imposition légale de « couvertures » sans franchise et non volontaires aux polices d’assurances y sont aussi pour une large part dans le coût élevé de ces assurances et le choix que font plus de 40 millions d’Américains de ne pas s’en prévaloir. Certaines estimations fixent à 42% la hausse des primes imputables aux exigences excessives imposées aux couvertures par les lois, dont par exemple la chirurgie cosmétique, la chiropraxie, et le traitement de « maladies mentales ». De nombreux États interdisent également aux sociétés d’assurance d’autres États d’offrir leurs services à leurs résidents. La concurrence en souffre évidemment.

Sauf pour les personnes âgées (Medicare) et les indigents (Medicaid), l’assurance est privée, mais la position des consommateurs régis par le régime des employeurs ne diffère pas sensiblement de celle des consommateurs des pays au régime intégralement étatisé. Les assurés n’assument directement qu’une fraction infime du coût de leurs choix de services et s’adonnent à la surconsommation, à la recherche des services les plus coûteux, les plus high tech. L’aménagement ne pouvait manquer de susciter l’avènement d’indemnisations pour les frais routiniers, plutôt que d’un régime destiné à la protection contre les catastrophes.

Avant l’avènement des comptes d’épargne santé (ci-dessous), le régime américain souffrait donc d’un vice semblable aux régimes étatistes. La déresponsabilisation des usagers par l’assurance traditionnelle soumet tous les consommateurs aux mêmes incitations que les usagers régis par la médecine étatique d’Europe et du Canada. C’est une enquête exhaustive de la Rand Corporation qui établissait il y a quelques années que la gratuité suscitait une demande excessive et inefficace de services. Grâce au suivi de deux échantillons de milliers de patients, l’un soumis à la tarification et l’autre doté de la gratuité intégrale, la Rand a pu démontrer que le groupe soumis à un tarif réduisait sa consommation de 45% relativement à l’autre. (De 67% pour les visites médicales, de 30% pour les hospitalisations). La dimension significative de cette enquête est que l’impact de la baisse de services sur la santé des patients tarifés était nul.

La perspective, répandue en Europe, voulant que le régime américain repose sur le principe du marché privé et libre, que les gouvernements en sont absents, tient donc du préjugé. Il est vrai, nous le verrons ci-dessous, que le régime laisse une place plus large au marché dans la production, mais moins du côté de la demande. La réalité est aussi que les administrations publiques d’État et fédérale y assument directement près de 46% des dépenses de santé, 56% lorsqu’on incorpore les « dépenses fiscales », c.-à-d. les frais de santé assumés par les familles, mais déductibles du revenu imposable. Le chiffre correspondant en France s’établit à un peu plus de 75%. La différence est réelle, mais pas radicale.

En vertu du fait que la préférence fiscale est liée à l’emploi et que la régulation impose des assurances exhaustives, le reste de la population devait se contenter, avant l’avènement des caisses d’assurance-santé, d’assurance non subventionnée, assumée par des contributions après impôt. Ce qui explique pour une large part le grand nombre d’Américains privés d’assurance.

L’offre réservée au marché

Du côté de la production des services, par opposition à leur financement, les Américains laissent la totalité de la production de services médicaux et hospitaliers à l’entreprise privée, à but lucratif ou sans but lucratif. Et sauf pour les patients assurés par Medicare et Medicaid, l’État n’exerce pas de monopsone sur l’emploi et la production. Les honoraires du médecin, le prix des médicaments et les tarifs de la clinique ou de l’hôpital sont laissés aux forces du marché. Un dernier facteur à l’origine de l’écart de budget global entre l’Europe et les États-Unis est lié à l’importance énorme des budgets américains de recherche et de développement. Et la disparité n’est pas exclusive à la recherche en matière de médicaments.

A cet égard, le régime de santé américain, même avant la caisse d’épargne-santé, évite la naïveté de la planification centrale. L'incertitude dans laquelle baignent les différentes technologies médicales est universelle. L'essentiel des frais de santé sert à réduire cette incertitude. Tests destinés à clarifier le diagnostic, procédures retenues par l'hôpital pour atténuer les risques du patient, traitements destinés à améliorer les perspectives à long terme du patient, autant de dépenses qui ont toutes pour objet de réduire l'incertitude du consommateur. Ce qu'on achète en santé, ce n'est pas surtout un résultat d'une valeur attendue donnée; c'est la réduction de l'incertitude qui nous accompagnera tout au long de la vie.

Plus de 40 millions de non assurés

Autre caractéristique souvent déplorée : Quelque 44 millions d’Américains n’ont pas d’assurance-santé. L’opinion aime stigmatiser le défaut d'assurance de cette population, mais le tableau s’avère beaucoup moins sombre qu’on le perçoit en Europe. Les non assurés ne se recrutent pas parmi les indigents qui, en vertu de Medicaid sont automatiquement assurés en tant que bénéficiaires de l’assistance sociale. Ni parmi les gens de plus de 64 ans, qui sont automatiquement assurés par Medicare.

Au fait, près de 85% des non assurés ont moins de 45 ans et jugent rentable de ne pas s’assurer. Nombre d’entre eux ont les moyens d’obtenir l’assurance mais s’en prive volontairement (6 millions de personnes admissibles à l’assurance publique et qui, pour une raison ou pour une autre, choisissent de ne pas s’y inscrire; 48% sont des diplômés universitaires et des chômeurs en transition entre deux emplois; 60% sont des jeunes de moins de 35 ans qui jugent rentable de ne pas s’assurer parce que le besoin de soins à cet âge est faible. Et dans l’hypothèse où la malchance impose le recours aux services, le consommateur obtient en général une formule de remboursement qui s’avère grandement avantageuse à ceux qui ont « pris le risque ». Près du tiers des non assurés jouissent d’un revenu supérieur à 50 000 dollars). 

Le calcul nous amène à conclure qu'il se trouve une catégorie de personnes particulièrement mal servies par les règles en place. Il s’agit des bas salariés d’entreprises de moins de 10 employés qui n’offrent pas l’assurance au travail. Ils ont des revenus trop élevés pour être admissibles aux prestations de Medicaid, mais pas assez pour pouvoir s’offrir individuellement la couverture minimale. On estime à huit millions le nombre de ces défavorisés. Au total, c’est moins du tiers des non assurés qui vivent cette condition de façon constante; et on ne distingue pas de différences sensibles entre leur état de santé et celui des assurés.   Ajoutons enfin que la décision de renoncer à l'assurance-santé est en partie imputable aux régulations des États. Plusieurs dimensions de cette régulation sont à retenir: la garantie légale de pouvoir obtenir l'assurance, quelle que soit l'état de santé de l'assuré éventuel et la tarification "communautaire" uniforme. La première disposition fait que l'individu est assuré de pouvoir acheter l'assurance santé au moment qu'il choisira, dans la mesure où la société d'assurance n'a pas le droit légal de la lui refuser. La réglementation des États interdit aussi à quel qu’offreur de services que ce soit de refuser le traitement nécessaire pour des raisons financières. La deuxième disposition fait que la prime d'assurance exigée d'un individu s'inscrit obligatoirement au niveau moyen de toutes les primes d’une région, quel que soit l'état de santé ou l'âge du demandeur. Il devient financièrement avantageux pour quiconque d'attendre de tomber malade avant d'acquérir la moindre couverture d'assurance.  

Filtre à l’entrée (Gate Keeping)

Une autre institution caractérise le régime américain. Face à l’impossibilité d’offrir à l’usager l’infinité de services qu’implique la gratuité intégrale au patient assuré par les règles conventionnelles, le régime américain a du recourir à un mécanisme (Health Management Organisation ou HMO) qu’on désigne par l’expression gate keeping (filtre à l’entrée). Avec la prolifération des HMO, auxquels adhèrent plus de 60% de la population américaine (80% des Américains qui appartiennent à la main d’œuvre), les sociétés d’assurance et les employeurs déterminent à des degrés divers la nature et l’étendue des traitements que l’individu ou sa famille obtiendra. Le choix du consommateur se trouve donc partiellement circonscrit.

L’institution réalise son objectif par une démarche qui ressemble à l’estimation du coût/bénéfice. C’est en filtrant certains traitements ou certaines références aux spécialistes et aussi en substituant progressivement la capitation ou la participation au profit à la rémunération à l’acte que ce nouvel aménagement institutionnel contribue à susciter des économies. En imposant des limites au nombre de tests, au nombre de visites aux spécialistes, souvent en modifiant le mode de rémunération des médecins et en acquérant le pouvoir de négocier avec les médecins, avec les pharmaceutiques et avec les hôpitaux, les organisations de managed care sont parvenues à circonscrire les abus, et des patients et des offreurs. Ce régime réalise des économies variant de 10 à 40% relativement aux plans d’assurances traditionnels, et il le fait sans compromettre la qualité des soins. Après sa généralisation durant les années 90, la montée annuelle des budgets privés de santé n’a pas dépassé les 5%, alors que les experts prédisaient une poussée annuelle de 10%. En effet en 1993, le Congressional Budget Office prédisait que les dépenses de santé atteindraient les 18,9% du PIB en l’an 2000 ; en fait, elles n’atteignaient pas 14% (2). Les budgets de Medicare croissaient à un rythme égal au double du secteur privé.

Le patient français a du mal à appréhender la résignation avec laquelle les Américains se sont accommodés (du moins pour un temps) de cette forme d’ingérence dans leurs choix. Non pas que la formule des soins administrés soit étrangère à la France. Mais c’est plus au niveau macro qu’elle s’insère, par où l’appareil public fixe entre autres la capacité globale du système. Comme dans les autres régimes d’assurance publique, ce sont les macro contraintes, celles qui affectent la capacité globale du système, que privilégie la bureaucratie pour contenir les coûts. On y constate donc une pénétration limitée de cette forme de soins administrés privés.

L’enquête Rand révélait que, dans les organisations de managed care qui prévoient la rémunération fixe des médecins, le budget de dépenses de santé par patient diminue de 28%, relativement au régime de rémunération à l’acte. Le nombre d’admissions à l’hôpital et de jours d’hospitalisation baisse de 40%. Même le nombre de chirurgies n’est pas insensible au mode de rémunération. (Hystérectomies multipliées par cinq). Et sans impact notable sur la santé respective des patients de chacun des régimes. En général, le nombre d’actes médicaux est proportionnel au nombre de médecins dans un milieu. Pour être parvenu à intégrer dans une même démarche la production de services et l’assurance-santé, le théoricien Richard Epstein qualifie les HMO de plus grande révolution institutionnelle du XXe siècle dans le domaine médical (3).

L’évolution récente enseigne cependant que la formule seule ne réussit plus aussi bien à freiner la monté des coûts. On observe même aujourd’hui que 45 % des patients inscrits ont une opinion défavorable de cette structure, même si 80 % se disent satisfaits des soins reçus. La réaction hostile des consommateurs aux contraintes imposées par la formule ont amené les employeurs à relâcher certaines d’entre elles.

La contribution des caisses d’épargne-santé

C’est dans ce contexte que s’inscrit la contribution des caisses d’assurance-santé à la correction des lacunes du système. Comment concilier l’accessibilité à la responsabilité de tous les agents, y compris des usagers ? Comment sauvegarder les avantages de cette forme d’organisation qu’est le HMO, tout en atténuant les inconvénients qu’implique la perte partielle d’autonomie des usagers et sans pour autant donner lieu à l’envahissement étatiste du secteur. L’analyse et l’expérience exposées par Zycher suggèrent qu’il existe un moyen privilégié de restaurer le choix et l’accessibilité : Rendre à chacun la responsabilité des décisions qui le concerne en ouvrant à l’accumulation par les individus de fonds personnels d’épargne santé non imposables. Les données empiriques présentées par Zycher établissent que cette formule diminue sensiblement le recours aux services de santé, sans affecter de façon adverse l’état de santé des gens.

La formule replace l’usager au cœur du processus de décision. À l’occasion d’une dépense de santé, l’individu (ou l’employé) puise d’abord dans le fonds personnel qu’il s’est constitué et réservé strictement aux services de santé. Advenant le cas où le fonds s’épuise, c’est l’individu qui assume l’excédent jusqu’à concurrence d’un plafond, dès lors pris en charge par l’assurance catastrophe. Le surplus inutilisé à la fin de l’année s’accumule dans le fonds en prévision de déboursés ultérieurs ou devient transférable à un fonds d’épargne retraite. Tous les offreurs de services, dont les médecins, ainsi que les hôpitaux et les cliniques, reçoivent leur financement des patients plutôt que du gouvernement.

La dimension essentielle de cet aménagement est que le fonds appartient à l’individu et qu’ainsi il est le bénéficiaire ultime de la parcimonie avec laquelle il aura géré son fonds de santé. Même avant l’étude de Zycher, le dossier Rand garantissait que, contrairement aux craintes des critiques, le souci d’économiser par les consommateurs ne suscite pas la sous utilisation des services, mais plutôt son optimisation.

La formule a été appliquée à Singapour, en Chine et en Afrique du Sud. Même avant 2003 aux États-Unis, un grand nombre de compagnies avaient adopté la formule au bénéfice de leurs employés. La compagnie verse alors l’allocation santé dans un compte Medisave au crédit de son employé. Si le fond est épuisé, alors l’assurance groupe prend l’excédent totalement à sa charge. Mais s’il y a surplus en fin d’année, l’assuré peut l’encaisser en totalité. Les sociétés qui ont eu recours à cette formule ont connu la stabilisation, souvent même la compression, de leurs frais d’assurance, à la différence de leurs voisines régies par l’assurance conventionnelle.

Mais c’est par le Medicare Reform Act de 2003 que les caisses privées d’épargne-santé (Health Savings Account, HSA) devenaient accessibles à l’ensemble de la population, à moindre coût et aux mêmes avantages fiscaux. Les Américains sont ainsi passés en grand nombre depuis 2003 de la traditionnelle assurance-santé exhaustive à une formule de mise de côté d’épargne non imposable et à franchise élevée pour les dépenses médicales routinières. C’est plus de 6 millions de résidents qui optent maintenant pour cette formule. Et leur part des budgets d’assurance-santé ne cessent de s’accroître, en dépit du fait que les sondages révèlent que la formule reste peu familière aux Américains.

Leur signification première : La formule est moins coûteuse parce que la responsabilisation de l’assuré est restaurée, la couverture moins étendue, et elle offre l’avantage de l’exonération fiscale. A la distinction du régime antérieur, les adhérents, employés ou pas, peuvent affecter une portion de leur revenu annuel à ces comptes sans avoir à payer l’impôt sur le revenu. Les fonds ainsi déposés peuvent servir à acquitter les comptes de services de santé non couverts par l’assurance, dont les soins préventifs et chroniques. Pour se qualifier aux yeux du ministère du revenu, les fonds doivent comporter de fortes franchises (1150$ au minimum en 2009 pour les individus, 2300$ pour les familles). En fait, la franchise applicable aux caisses d’épargne-santé est de 1,2 fois à 4,7 fois plus élevée que celle qui s’applique aux autres régimes d’assurance. La contrepartie en est que les primes associées à ce régime sont de beaucoup inférieures aux primes des polices d’assurance traditionnelle.

De nombreux avantages découlent de cette formule : Le premier en est que les non-assurés actuels peuvent accéder à l’assurance catastrophe à un prix abordable. Les primes versées par les participants s’avèrent de 10 à 40% inférieures à celles des autres régimes d’assurance. Le deuxième est de susciter chez les participants une plus grande discipline dans l’affectation du budget discrétionnaire de santé, par exemple par la substitution de génériques (qui comptent déjà pour plus de la moitié aux États-Unis) aux médicaments d’ordonnance. Les fonds peuvent ainsi s’accumuler et s’apprécier d’année en année jusqu’au jour où une grave maladie ou un grave accident (catastrophe) survient. En 2007, c’est moins de la moitié des sommes accumulées dans les fonds d’épargne-santé qui était absorbée par les soins de santé. Ces comptes devenaient ainsi des véhicules d’épargne. La caisse d’épargne-santé résout en même temps le problème de l’hétérogénéité des préférences de la population que nie la vision égalitariste. En tant qu'individus, nous différons les uns des autres dans nos dispositions à prendre des risques avec notre santé. L'immense variété des styles de vie qu'on adopte chacun témoigne de cette diversité. Nous connaissons tous les dangers de la cigarette et d'autres activités, ainsi que les bienfaits de l'exercice régulier, du port de la ceinture, de l'alimentation faible en gras. Et pourtant nombreux sont ceux qui se montrent disposés à prendre des risques pour connaitre les plaisirs et le confort d'activités "malsaines", quitte à le regretter plus tard. Chacun reste libre d’abuser de sa santé…mais pas aux dépens des autres.

Dans le but de favoriser davantage la généralisation des caisses d’épargne-santé, Benjamin Zycher recommande les réformes suivantes : Il suggère d’abolir les taxes sur le travail (payroll taxes) sur les sommes que les employés affectent à leur caisse d’épargne-santé. Les contributions maximales que les patients peuvent affecter à leur caisse devraient être haussées de façon à atteindre la limite de leurs dépenses directes de santé. Les primes d’assurance devraient pouvoir être réglées à même les fonds déposés dans leur caisse. Les fortes franchises applicables aux soins hospitaliers et chroniques devraient de leur côté être abaissées. La notion de soins préventifs devrait être élargie aux médicaments d’ordonnance.

Caisses d’épargne-santé financées par l’État?

Une dimension du régime de caisses de retraite suscitera peut-être l’intérêt des nostalgiques de l’étatisme médical. La caisse d’épargne-santé peut s’avèrer conciliable avec le financement par l’État. Le Consumer Policy Institute (4) et d’autres proposent donc aux décideurs des régimes socialisés de substituer au financement par les contributions des assurés eux-mêmes, l’octroi par le gouvernement aux individus et aux familles d’allocations publiques de santé (vouchers) que chacun pourrait affecter aux soins et qui varieraient suivant l’âge, le sexe et l’état de santé. Le fonds individuel d’épargne santé ainsi créé se financerait à même les fonds publics tout en appartenant à chaque individu. Chacun gèrerait son budget de santé comme il l’entend. Les premiers dollars de frais effectifs (la franchise) seraient assumés par les individus ou les familles. Les dollars suivants (au-delà de la franchise) seraient couverts par la caisse d’épargne, jusqu’à un niveau à déterminer, au-delà duquel l’assurance catastrophe, publique ou privée, entrerait en jeu. Avec le temps et grâce aux incitations qui s’exerceraient sur les usagers, chacun réaliserait un solde positif à son compte, particulièrement ceux qui y trouveraient une raison supplémentaire de prendre meilleur soin de leur santé. Ce surplus serait reporté aux années postérieures ou porté au fond d’épargne retraite. Même dans les régimes socialistes, la formule offrirait l’avantage d’injecter une dose de concurrence grandement souhaitable et en même temps de susciter l’avènement des bonnes incitations chez tous les agents en cause.

Une réserve s’impose à l’optimisme exprimé par l’auteur de l’étude : Dans son discours d’acceptation, le président Obama exprimait l’avis que le coût des services de santé suscitait une faillite « toutes les 30 secondes » et que le budget proposé ne constituait qu’un acompte à l’instauration d’un régime « exhaustif » d’assurance-santé. Si l’esprit qui transpire de son message se transpose à l’assurance-santé, les caisses d’épargne-santé privées n’occuperont guère de place. Les lacunes du passé, loin de s’atténuer, rapprocheront le régime américain de la formule étatiste de l’Europe et du Canada.

NOTES

1. Benjamin Zycher, HAS Health-Insurance Plans After Four Years: What Have We Learned?, Medical Progress Report, numéro 8, Manhattan Institute for Policy Research, février 2009.

2. David Dranove, The Economic Evolution of American Health care, Princeton, 2000.

3. Richard A. Epstein, Mortal Peril, Addison-Wesley, 1997.

4. Feasibility of Health Care Allowances in Canada, 2000.

Jean -Luc Migué, ancien professeur d'économie à l'Ecole Nationale d'Administration Publique du Québec, est Senior Fellow du Frazer Institute et de l'Institut Turgot.