Les connaissances en biologie sont en train de reconfigurer notre image du monde vivant, ainsi que les possibilités d'intervenir dans le processus le plus terrifiant de la vie, le vieillissement et la mort.

Compte tenu de ces enjeux, il convient de réfléchir à la pertinence et à l'efficacité d'une telle dépense.

1/ Quelles preuves avons nous que la consommation de biens et services médicaux est responsable de l'augmentation de l'espérance de vie et des années de qualité de vie ?

C'est la question fondamentale qui transforme un choix rationnel en un choix efficient. Car si d'autres facteurs, d'autres méthodes sont plus efficaces, alors l'allocation de ressources est à reconsidérer, à réformer ou bien simplement à réduire.

2/ Quel est le coût humain et financier des erreurs et des effets secondaires des traitements et du système de soins en général ?

Le voile se lève peu à peu sur cette réalité : c'est à dire que l'erreur est humaine, et qu'en la reconnaissant on a plus de chance de l'éviter. Nous avons franchi un pas irréversible vers l'analyse sans complaisance de ce qui est la fourniture de services. Jusqu'à un présent assez récent, et depuis l'âge de la médecine héroïque, l'action de soin était étrangère ou hostile à toute métrologie des résultats. Ce n'est plus le cas, mais nous sommes loin, très loin de connaître la réalité des erreurs et complications; nous sommes très loin de mesurer la qualité des soins. Or un système ne peut être évalué que dans l'appréciation précise de ses succès et de ses échecs.

3/ Nous connaissons le coût global que nous payons pour le système de soins, mais comment se forment les prix dans ce système ?

Il existe deux grandes situations, les prix et les tarifs.

Les prix de certains biens et services sont des prix qui se forment sur des marchés nationaux à partir d'un bien ou d'un service conçu à un endroit de la planète et produit dans plusieurs site. Il en est ainsi des médicaments. Toutefois le tableau est contrasté. Par exemple l'atorvastatine 80 mg, une statine dotée de bonnes caractéristiques, coûte 1,34 Euro par comprimé à Paris, et entre 1,66 et 4,81 $ le comprimé en Amérique du Nord ou en Australie. Pfizer, le fabricant, se soumet à un certain nombre de restrictions puisque dans certains pays le prix est fixé par le marché, tandis que dans d'autres c'est un tarif fixé par l'état.

A quelques variations près qui relèvent de stratégies assumées des firmes pour occuper les marchés, les prix, à condition de faire intervenir les volumes,sont assez proches dans un environnement économique donné; par exemple l'Union Européenne, les USA ou bien l'Amérique latine. Pour le reste, c'est très différent car le contexte de marché et la réglementation diffèrent. Un certain nombre de biens et services sont tarifés par l'état, ou bien des assurances monopolistiques para-étatiques. Dans ce cas il n'y a plus d'élasticité, plus de jeu de l'offre et de la demande, il ne s'agit plus que d'un jeu de connivence avec l'état ou ses services.

Ainsi le marché, ou bien l'état, interviennent dans les prix. Le premier fait fluctuer les prix en fonction de l'offre, de la demande et donc de la concurrence. Le second fixe un tarif très éloigné du prix et organise ensuite soit la gestion de la pénurie, soit celle de la dette.

La globalisation a cependant complètement transformé les rapports entre l'innovation et la demande finale par le patient ou le professionnel. Il est important de considérer comment l'innovation agit sur les prix. Alors que partout ailleurs l'innovation agit pour diminuer les coûts, il serait paradoxal et difficile d'expliquer qu'il n'en soit pas ainsi dans le système de soins.

C'est une question cruciale qui permet de comprendre pourquoi ceux qui admettent sans critique l'augmentation inéluctable des dépenses de soins se trompent sur les causes de cette augmentation récente dans les pays industrialisés.

Enfin ,s'agissant des prix, et globalement du coût des soins, il est très important de souligner que le consommateur est aidé par un tiers, qui est le professionnel, dans son choix consumériste et que, dans de nombreux cas, le conseiller choisit à sa place.

Comment les structures organisationnelles agissent-elles sur les coûts ?

D'une manière générale on peut avancer qu'elles le font avec, d'abord, l'objectif de pérenniser la structure. Ceci est un facteur important de frein à l'innovation organisationnelle et à la baisse des coûts

L'exemple le plus caractéristique est celui de la DMS et de l'ambulatoire, mais il y en a beaucoup d'autres. C'est pourquoi, sans une introduction massive des mécanismes de marché dans la partie du système de soins qui est étatisée, il est non seulement illusoire de vouloir "contenir" les dépenses de soins, mais ces dernières seront en partie mal employées à maintenir des situations de rentes et des institutions hostiles au changement, dont l'efficience est faible.

Il n'est pas inutile de souligner à ce propos, et pour tous ceux pour qui l'Obamacare est (enfin) la Sécu aux USA, qu'en réalité c'est strictement le contraire.

Le texte, complexe et extrêmement ramifié dans des directions multiples, n'en est pas moins un stimulus à la concurrence et un encouragement à l'économie de marché de l'assurance maladie. Alors que de ce côté de l'Atlantique nos obamaniaques français soutiennent un monopole qui nous fait sombrer dans la dette.

La première preuve pratique en est arrivée avec l'annonce par les assureurs de contrats plus abordables (crise oblige) mais qui restreindraient le nomadisme médical...

L'innovation organisationnelle est là aussi, dans le réseau, et dans le contenu médical apporté par ce réseau. Raymond Soubie, qui a piloté l'expérience des réseaux en France, n'a pu provoquer la transformation du système de soins, car l'organisation verticale a tué l'innovation dans l'oeuf. L'introduction de mécanismes de marché, et en particulier de la concurrence dans l'assurance maladie associée à l'autonomisation totale des institutions de soins (hôpitaux, centres de soins, centre de rééducation...), est une étape incontournable d'une formation normale des prix et de la naissance d'une dynamique de valorisation de la qualité dans le système de soins.

Ces questions sont transitionnelles (l'adjectif transitionnel est pris dans le sens relatif à une transition) car le système actuel est en train de changer de paradigme sous la poussée extraordinaire des connaissances - notamment biologiques, rappelons le. Ce changement profond est une occasion inespérée pour accroître son efficience en dehors de ce qui relève du progrès scientifique lui-même. Par conservatisme, et surtout par éviction de l'innovation organisationnelle, le système actuel risque de pérenniser des structures, des pratiques qui sont un lourd handicap pour allouer les moyens vers le progrès de la médecine. Trait_html_691a601b.jpg

La version originale de cet article a été publiée sur le blog personnel de Guy-André Pelouse, http://thegap-cosmosophy.blogspot.c..., en date du 21 juin 2010.